本文作者:北境刀客

3 年前,我们曾收治一位家族企业家的独子,晚期心力衰竭。

他只有 26 岁,来的时候,已经是 ECMO 辅助状态。

ECMO,体外膜肺氧合,通过对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持,为危重症的抢救赢得宝贵的时间。

家族动员,一整个心外科团队护送,500 公里,星夜兼程。

救治这样一个患者,焦虑值近乎拉满。救护车发动机余温未却,先做一次简要的沟通。

我们:接下来治疗花费可能很大,希望你们有所准备。

他们:1000 万够吗?

我们:……

他们会错了意,赶紧补充:2000 万也可以。

……

那,已经不是钱的事了,那就是命的事。医生可能真的没有超能力,但患者的家庭可以有钞能力。

好在落幕时,人间喜剧。这位独子经过抢救,得以安好,苏醒,拔管,撤机,康复,为人彬彬有礼,处事波澜不惊,家风教养极佳。而那次的花费,最终结账于七位数。

在那次治疗中,我只是一个可有可无的助手,观察,学习,洞悉,回味。

很不争气的是,每次回味起来,却始终忘不掉那句:1000 万够吗?

我总是忍不住问自己:如果……没有那 1000 万呢?

这次我想讲的,其实是另外一个故事:没钱的人,能在手术台上活下来吗?

01.

三个月前,我受命飞往距离京城一千八百公里的地方工作一段时间。不只是我,还有不同医疗部门的专家和同事一齐前往,短则一周,长则数年。

那里是我们的云南分院,坐北朝南,两面环山,毗邻康庄大道,吐纳彩云之南。云南分院的楼宇布局,在一众设计中独揽风骚。

昆明欢迎了我们,真美。

昆明的山(作者摄)

这里的土豆叫洋芋,西葫芦叫小瓜。这里的沸点只有 95 度,我的氧饱和度也只有 95。

这里的雨水和四季一样迷茫,这里的天空和滇池一样湛蓝。树木,和腰身一样曼妙;人心,与山莽一样幽藏。

大理的海,丽江的歌。

在这边,要担负更重一层责任,其中一份责任,就是挑选适合手术的患者。

心脏病怕拖。冠心病拖着就成了缺血性左心衰,先心病拖着就成了阻力型右心衰,瓣膜病拖着就成了充血性全心衰,

既然这么严重,为什么还要拖着?

答案藏在云南地图里:墨绿色里的山路十八弯,十八弯可以摇摇晃晃开车绕,十八弯后还有要用脚丈量的最后几公里。

因为他们看病不易。阜外建院于此,也是为了民生。

云南,阜外,值得。

担责会让人兴奋,也会让人恐惧:患者的身体条件不甚理想时,手术该不该做?

这个问题,我在云南期间四处求教,问专家,问同事。但什么也代替不了亲自站在患者的身旁,听着他的心律,观察着他的脸色,触摸着他的温度。

决断在试探的边缘,往后一步,保守点,不做就不惹事,病已至此,与我无关。往前一步,就是一只脚迈入了深渊。这深渊是患者的死亡,也是耗尽家资的术后过程,占用大量的医护资源,甚至瘫痪掉一个手术团队。

上级有时会说,有指征,如果你觉得可以,就做吧。

我觉得可以是怎么可以呢?

我只能拿自己不深不浅的经验,一次次匹配,总之都是细节。

故事正式开始。

02.

患者小明,22 岁,感染性心内膜炎,主动脉瓣赘生物。

一年前就发现主动脉瓣重度关闭不全,一年前就是心衰,一年前就该做手术。

可他选择了回家,扛着心衰,继续胡吃海喝了一年。

正常人左心室上限 55 毫米,他的左心室将近 80 毫米。感染的细菌赘生物已经几乎把他的主动脉瓣啃光了,就剩个空管子。

这小哥,在技校学的是计算机,在网吧干过,然后又去驾校当教练,纹身抽烟喝酒广交豪杰,自己挣的那点钱没剩下多少,这次住院时,酒肉朋友们也消失了。

只剩下他的父亲,眉头锁簇,双唇紧闭,穿着单薄的夹克,每天往返于医院,伫立,守望。

左心室严重扩大的主动脉瓣关闭不全,从技术上讲也只是个二级手术,但是左室太大,人未必能挺过来。

大左室的主动脉瓣置换,焦虑值++。

作者供图

还有更坏的消息。超声细看,赘生物似乎已经触及了主动脉瓣以下,也就是连这根管子也从根上坏了。

如果是真的,那就要连瓣膜带主动脉根部一起换掉,手术再次升级,主动脉根部置换术:Bentall 手术。

Bentall 手术,焦虑值+++

而且是个很难做的 Bentall,烂掉的部分会很不结实,线缝不住,血止不住。

一个很难做的 Bentall 手术,焦虑值++++。

这要在平时,先把心衰的状况用药物最大限度减缓,然后和家属把风险讲明。如果拼死也要一搏,签字为证。然后外科医生、麻醉、体外循环、手术室护士姐姐一起上,行也是他,不行也是他。

但是小明的病情偏偏不给我们这个机会,大量的经典利尿剂、新型利尿剂等轮番登场,心衰状况毫无缓解迹象。

据我自己在京城大本营的经历,此类手术前最高的指标数也就是大几千的样子,小明已经到了 2 万。

这种情况下做手术,十室九空。

他烦躁地看着我:就不能救救我吗?

我沉默地看着他:哪有你说的那么容易?

心衰持续不缓解,焦虑值+++++。

03.

有些话是绝对不能和患者直接说的,但是必须和他父亲彻底摊牌。

感染性心内膜炎,主动脉瓣几乎零剩余,巨大左室,可能要做 Bentall,而且是很难的 Bentall,体外循环无法停机,然后装 ECMO,最终还是可能死亡…… 而且,花费巨大。

说到钱,大家都能听懂了。

这个中年男人终于开口:「如果装 ECMO,总共要花多少钱?」

我盘算着手术中的用药、材料、体外循环、机械瓣膜、输血,加上 ECMO 一次性开机的花费、后面每天的消耗……「我这么跟您说吧,如果需要装 ECMO,从手术开始,到最终章,肯定会是六位数甚至七位数。

「让我回去想想吧。」这个中年男人,患者的父亲,终究还是犹豫了。

细作打听,他家里本来很不宽裕,而他也不甚进取,游荡江湖,和家里沟通寥寥,连他父亲都不知道儿子具体干什么工作。时间久了,父子产生了隔阂,加上母亲早年就离家出走,这个家庭已然支离破碎。

当然,我们只是医生,这些都不重要。

重要的是,小明的心衰指标已经超过了 3 万,肝肾功能都开始出现恶化迹象。

显然,有种力量,想让他死。

小明茫然的求助:救救我。

我们真的没有时间了,手术要尽快。

也就一天时间,他父亲说,能交齐 20 万,凑不到更多了。

20 万手术算够了,但如果要装 ECMO 呢?

他终于下了决心:如果装 ECMO,那就放弃。

「你说什么?」

「是的,如果要装 ECMO,我实在没有钱了,我们选择放弃。」

我告诉他,即使欠费,治疗也是可以继续的,「实在不行的时候,ECMO 有可能捡回来一条命。」

但他想的很清楚,「装 ECMO,就放弃」,而且白纸黑字,写的清清楚楚。

我从来没有想到,小明的父亲能把治疗的决心切割得这样精准。

生死之交,生死一线,无非是个钱字。

04.

手术在那天傍晚开始。

为什么?因为要等所有常规手术都完成,集结最强的团队,不会有人中途离开。

心衰进一步加重,而 ECMO 也被排除了,焦虑值直接拉满。

年轻的血,在电刀的热量下,带着甜腥的气味,萦绕在身旁。切开主动脉细看,大家长吁一口气,赘生物没有波及主动脉根部!那就不用做 Bentall 了。

单纯换瓣对这个团队来说很容易,清除赘生物、挂线、上瓣、打结、复温、缝合、排气、开放循环,常规得不能再常规。

但小明的心脏完全没有搏动。

没关系,见的多了,再等等。

这个时候体外循环还在全流量运转,心脏几乎没有任何负担。

对一般人来说,此时在心脏上轻敲一下,立即就会触发起搏,心脏先懒洋洋地来那么一下,然后再次睡去;再敲,跳一下,再次睡去。你来我往这么几次,随着冠状动脉的血流逐渐唤醒沉睡的心肌,某时某刻,自动节律完全恢复,修复后的心脏会以全新的面貌彻底醒来。

但小明的心脏越来越不乐观。

冠脉血流早就已经恢复了,心脏却仅有蠕动,是一种极其微小的颤动波,比一般的室颤还要细碎,可以说完全没有收缩。

这就导致,但凡有一点血流填满左心室,都会让它像个球一样胀起来。

手术室气氛极其凝重。左室过大,严重心衰,我们选择手术,这就是下场。

不过我们也预料到了,体外循环持续全流量,继续让心脏完全休息,等他醒来。这个过程叫停机前辅助。

什么样的心脏必须要停机前辅助?心脏移植。

为了让这颗全新的心脏适应他的新主人,体外循环全流量辅助一小时,是常规流程。心脏跳得很欢,体外循环转得也欢,等待胜利的会师中,手术室唱起在希望的田野上。

我们这边,手术台上除了紧盯着心脏的迹象,偶尔调整一下供左心室减压的管路,已经束手无策。

此时,体外循环的辅助时间已经逼近了 1 小时,没有任何好转的迹象。

体外循环运转时间越长,小明血液成分破坏会越来越多,尿液,早已变成玫红色。全身的细胞稳态也会在长时间的灌流中失衡,引发全身炎症反应。此时,浩如星海的全身细小动脉血管开始全面松弛,血压下降。

作者摄

麻醉医生的身旁,四种维持循环的药物早已开始。

一种是多巴胺,它会使人快乐,也能在多个靶点上激发心脏潜能;多巴胺用量已经加至最大。

第二种是去甲肾上腺素,负责让扩张的外周血管回缩,被动升高血压,几乎在所有的术中低血压发生时,都是第一时间到场;去甲肾上腺素的剂量也已经近乎最大。

第三种是肾上腺素,当多巴胺明显不起作用时,欢迎二线药物肾上腺素上场,抢救时它是强心针,在这里它负责继续动员多巴胺未能发掘的心肌潜能;肾上腺素用量已经加至最大。

最后一种是垂体后叶素,在上述三种药物都已无力的情况下,垂体后叶素能唤醒属于它的血管动能,不至于循环崩溃;垂体后叶素此时已经有后劲不足的征象。

收缩压升到 90mmHg,之后又逐渐回落。麻醉医生继续加药、推药,之后是短暂的沉默。

辅助时间已经超过 1 小时,心脏依旧仅是蠕动。

按照平时的习惯,这种情况下我们首选 ECMO。如果再这样耗下去将无路可走,眼睁睁看着循环衰竭,台上台下,一切归零。

这时,已经是凌晨 1 点,团队的精力和信心几乎耗尽。

必须要和小明的父亲再谈谈了。

05.

我没有给他带来好消息,只是明确告诉他,现在的情况,如果你选择装 ECMO,我们完全可以把当初的约定作废,马上就可以装。

他再次犹豫,想再考虑考虑。

求死易,求生难。

好,那你考虑吧。我回到手术室。

死亡的气息弥漫,体外循环辅助时间已经一个半小时,毫无好转迹象。除了 ECMO,能尝试的都已经尝试了,但一个没有任何收缩的心脏,任何刺激和激发都是徒劳的。

再次得到小明父亲答复:不装 ECMO。在他心里,儿子其实已经走了。

手术室,所有人的心里都回响着一个声音:要不就这样了,尽力了,让他去吧。

是啊,小明或许已经去了,我们只不过在用外部的力量表演给自己看。就此放手,所有的焦虑和疲劳就此结束,于情于理大家都尽力了。

但没有一个人把这句话说出来,我们选择继续。继续辅助,再给他 10 分钟时间,也再给我们 10 分钟的时间。

再 10 分钟,是死是活我们接受。

10 分钟到了。

我们近乎祈求的看着团队其他人:咱们再辅助 10 分钟吧。

没有人拒绝,那就再辅助 10 分钟。

那一瞬间,我想起 13 年前。

06.

那天早晨,爷爷的胰腺癌已进展到呼吸衰竭,家里人匆匆忙忙从医院将他抬上救护车,在一路晨光中向老家疾驰。为的是让爷爷能在生命的最后一刻,赶回自己丈量了一生的故土。

车上母亲一遍遍得轻声呼唤着爸爸,姑姑始终紧握的他未凉的手,爸爸颤抖着打电话告知老家亲友们准备丧事。我在车里祈求,再给我们一点时间,等我们到家。破晓时分,车停在了家门口,爷爷的呼吸之声也随之停止。

13 年后,我为了一个素不相识的生命,再次祈求给我们一点时间。

10 分钟不多,虽然早已疲惫不堪,我们不会因为多 10 分钟而死去,但省去这 10 分钟,小明这个生命将彻底不存在。

纵然他只是个顽劣的普通人,纵然他久病不治纯属自作,纵然我们于他无任何亏欠。10 分钟,每一秒,都落在医学的良心上。

奇迹最终出现了。

小明的心脏突然有了收缩,麻醉医生的确在监护仪上看到了,明显的动脉波形。继续观察,收缩幅度越来越显著。

凌晨的手术室,仿佛天亮了。

再次确认心脏收缩开始有力,麻醉医生开始将药物下调,灌注师一点一点收紧体外循环的管道,让小明的心脏开始做功。

血,终究要回到他自己的身体里。

停机顺利,辅助时间整整 2 小时。

保险起见,我们请来了术后 ICU 团队,为小明植入主动脉球囊反搏,帮助他度过接下来的恢复期。

一切顺利,关胸顺利,之后,我们小心呵护着这胜利的成果送往监护室。

走出医院,凌晨3点,月朗星稀。这一次,我们跨过了深渊。

小明的后续恢复出奇的顺利,苏醒,拔管,撤机,康复。

他变得顺从而沉默,我只是在床旁告诉他,手术很艰难,你的父亲站了一夜,将来要认真工作,回报家庭。

没有人再提起那个关于 ECMO 的约定,这个属于他们家庭的秘密永远深埋。

直到小明出院,最终花费不到 20 万。

喜剧人间。

作者摄

07.

决断,在试探的边缘。

往后一步,一马平川;往前一步,万丈深渊。

在云南的这段日子,我们总在回答一个相同的问题:患者的身体条件不甚理想时,手术该不该做?

每当想起那晚的手术,我都不得不承认,假如同样的手术在另一个人身上,可能结局相反。

重症心力衰竭终究是心脏外科最后的战场,假如有更加充分的准备和布局,人工心脏这类装置或许值得一试。

不过彼时彼刻,他的心脏随时面临骤停的风险,哪有第二个选择?

没钱的人,如何在手术台上活下来?

风一更,雪一更,星河万里,夜深千帐灯。

云南,阜外,值得。

致谢:本文经 中山大学孙逸仙纪念医院心血管外科主治医师 王萌 专业审核

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